Главная Андрология

Возрастная андрология

После 40 лет у мужчин отмечается снижение циркулирующего в крови тестостерона, приводящее к компенсаторному увеличению лютеинизирующего гормона. Увеличение последнего свидетельствует о повышении образования соответствующего рилизинг-фактора гипоталамуса и, по-видимому, об усилении стимулирующего влияния со стороны вышележащих структур центральной нервной системы. Таким образом, возрастная гипопродукция тестостерона продолжает нарушение всей многоступенчатой структуры нейро-гуморальной регуляции. Однако ответная реакция гипоталамуса не всегда является строго специфичной. Именно этим объясняется параллельное увеличение фолликулостмулирующего гормона и, возможно, по этой же причине наблюдается снижение уровня соматотропина, инсулиноподобного фактора роста-1, мелатонина, а также нарушение минерального, углеводного, липидного обменов, функции печени и поджелудочной железы.

Целью заместительной терапии у больных с возрастным андрогенным дефицитом является воспроизведение естественного процесса выработки тестостерона.

Современный подход к терапии гипоандрогенных состояний у мужчин

Более ста лет назад пожилой француз Броун Секар сообщил об открытии секрета омоложения после выполнения 8 аутоинъекций вытяжки из тестикул собак. Хотя эффект был нестойким, именно это событие 1889 года явилось импульсом к развитию нового медицинского направления – терапии андрогенами. В настоящее время показаниями к лечению тестостероном являются гипогонадизм, задержка полового созревания, нарушения потенции при тестостерон-дефицитных состояниях, идиопатическое бесплодие, остеопороз, старческие проявления мужчин, отдельные формы анемии.

По соглашению международных экспертов от 1992 года основная цель терапии андрогенами состоит в повышении содержания тестостерона до уровня близкого к физиологической концентрации. Соответственно, назначение тестостерона считается обоснованным в тех случаях, когда утреннее содержание его в сыворотке крови больных ниже 12 нмоль/л, при норме 10 – 35 нмоль/л. Важно добиться повышения не только общей концентрации тестостерона (тотального тестостерона), но и, что особенно важно, свободного тестостерона. Известно, что из общего количества циркулирующего в крови тестостерона около 98% связано с белками плазмы и неактивно. Лишь 2% находящего в свободном состоянии тестостерона оказывается способным на уровне специфических тканей-мишеней (простата, семенные пузырьки, придатки яичек и др.) послетрансформации под влиянием 5α-редуктазы в динадротестостерон и ароматазы в эстрадиол обеспечивать все его биологические эффекты. В мышечной ткани, которая бедна 5α-редуктазой, активная форма представлена самим тестостероном.

К негативным последствиям назначения андрогенов, особенно в повышенных дозах, следует отнести риск нарушения саморегуляции системы гипоталамус-гипофиз-гонады.

Возможности приемлемость терапии андрогенами значительно расширились с появлением перорального препарата Андриол (тестостерона андеканоат), синтезированного и производимого в настоящее время фирмой Органон (Нидерланды). Часть принятого внутрь Андриола способна адсорбироваться через лимфатическую систему и, не подвергаясь первичному метаболизму в печени, поступать в кровяное русло через грудной лимфатический проток. Мы, как и другие специалисты, применяющие Андриол, полагаем, что в настоящее время это единственный эффективный и безопасный пероральный андрогенный препарат. Используя в течении последних трех лет Андриол, а при показаниях к парентеральному введению андрогенов – Сустанон (Органон), мы добились положительных результатов при лечении отдельных форм бесплодия (идиопатическая недостаточность семенных канальцев, патоспермия на почве первичного гипогонадизма), нарушений копулятивной функции вследствие ее возрастной инволюции.

Весьма важным является определение дозы андрогенов. В зависимости от цели назначе­ния целесообразно выделять три категории доз препаратов тестостерона: подавляющие, заместительные и стимулирующие. Назначе­ние подавляющих доз тестостерона не нашло широкого практического применения. Эта ме­тодика, описанная как ребаунд-эффект или "эффект отдачи", используется при отдельных формах секреторного бесплодия. Назначение высоких доз тестостерона (более 75 мг в сут­ки) в течение 2 - 3 месяцев влечет угнетение продукции гонадотропинов и их релизинг-гормонов, с последующим полным подавлением нарушенного сперматогенеза. Вслед за отме­ной препарата происходит обратный процесс и, в результате обновление слерматогенного эпителия и интенсификации продукции спер­матозоидов, показатели эякулята могут зна­чительно улучшиться.

Заместительные дозы предназначены для нормализации уровня общего и свободного тестостерона при различных состояниях, свя­занных с гипоандрогенемией. Данный терапев­тический подход является весьма распростра­ненным. Его эффект при первичном гипогона-дизме обусловлен не только прямым воспол­нением дефицита тестостерона, но и устране­нием гиперстимуляции пораженных яичек ("эффект подстегивания истощенной лошадки") за счет снижения уровня гонадотропинов. Курс лечения бесплодия проводится в течение 2,5 -3 месяцев с учетом длительности цикла спер­матогенеза, составляющей 72 - 76 суток. На­значение же стимулирующих доз призвано поддерживать физиологический уровень со­держания тестостерона, активизировать поло­вое влечение и обменные процессы. Продол­жительность терапии от одного до нескольких месяцев.

Если показания и методы терапии андроге­нами первичного и вторичного гипогонадизма, задержки полового развития, отдельных форм бесплодия в определенной степени уточнены и разработаны, то назначение препаратов те­стостерона с целью предотвращения и купи­рования инволюционных изменений у мужчин пожилого и старческого возраста активно дискутируется. В пользу назначения андрогенов этой категории пациентов служат резуль­таты научных и клинических исследований, выполненных преимущественно в последнее десятилетие. Они убедительно продемонстри­ровали, что после 50 лет у мужчин, на фоне постепенного уменьшения массы клеток Лейдига, происходит снижение продукции тестос­терона и ослабление сперматогенеза. В ре­зультате нарастающей с годами андрогенной недостаточности появляются изменения а структуре и функции органов-мишений тесто­стерона: репродуктивной системе, костях, мышцах, ЦНС. Клинически это проявляется в ослаблении либидо, адекватных и спонтанных эрекций, снижении фертильности эякулята, остеопорозе, атрофие мышц.

Однако, описанные изменения отражают общие тенденции старения мужского организ­ма, но не являются абсолютно закономерны­ми. Так, отнюдь не все мужчины демонстри­руют возрастные проявления гипогонадизма. Уровень сывороточного тестостерона у здоро­вых пожилых мужчин весьма индивидуален, а критерии его дефицита нечеткие. Установ­лено отсутствие корреляции между уровнем сывороточного тестостерона и либидо, сексу­альной активностью, адекватными эрекциями. Тем не менее, при наличии возрастных прояв­лений андрогенной недостаточности большин­ство специалистов признает терапию андро­генами целесообразной и эффективной. Сти­мулирующие дозы препаратов тестостерона не вызывают каких-либо отрицательных по­бочных эффектов и не способны провоциро­вать возникновение доброкачественной гипер­плазии и рака предстательной железы. В тоже время, исключение рака простаты является обязательным условием назначения андроге­нов.